Prise en charge intégrative

Soins spécifiques & soins de support

Soins spécifiques

PROTOCOLE POUR UNE CHIRURGIE DU SEIN

Ce document s’adresse aux infirmières libérales expérimentées ainsi qu’aux patientes, il est complété par un tuto vidéo qui montre les parties importantes des soins.
Pour y accéder, il faut suivre ce lien. Le mot de passe est gynecodax2017. Les vidéos de soins sont accélérées en vitesse x2.

1. La chirurgie: Traitement loco-régional

a. Les chirurgies concernées

La chirurgie du sein comporte plusieurs types d’interventions :

Pour la chirurgie liée à un cancer : tumorectomie, mastectomie,
Pour la chirurgie liée à la reconstruction : reconstruction par prothèse ou par lambeau,
Pour la chirurgie liée à l’esthétique : symétrie des deux seins, lipofilling, reconstruction de la plaque aérolo-mamelonnaire (appelé couramment reconstruction du mamelon), dermo-pigmentation réparatrice avec une infirmière (appelé couramment « tatouage »), réduction mammaire, pose de prothèse.

A noter, la reconstruction s’effectue selon plusieurs techniques : par prothèse, par lambeau (grand dorsal ou autre), ou les deux.

Des fiches nationales éditées par la société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique sont disponibles pour détailler ces interventions :

Reconstruction du sein par prothèse,
Reconstruction du sein par grand dorsal,
Reconstruction plaque aérolo-mamelonnaire (appelée couramment reconstruction du mamelon),
Transfert graisseux pour reconstruction mammaire après mastectomie totale.

Les fiches sont disponibles en fin de ce document et sont remises aux patientes lors de la consultation.

b. Le déroulé des soins

Nous présentons ici un parcours d’une patiente concernée par une chirurgie liée au cancer qui apparaît comme le plus complexe, les interventions plus simples n’auront pas toutes les étapes de consultations et de soins (pas de redons par exemple).

Pour toutes les interventions, les soins post-opératoires sont organisés selon le même protocole de soins :

Pansement tous les 2 jours jusqu’à cicatrisation complète avec prise de photo ;
Si un redon est posé, retrait selon protocole spécifique à la pathologie entre J3 et J7, ce protocole est souvent adapté sur observation et décision médicale ;
Ablation des agrafes à j8/j10 ;
Consultation médicale vers J10 pour pansement et annonce du résultat de l’intervention avec le chirurgien.

Le parcours d’une patiente est donc le suivant :

Découverte clinique ou dépistage
Mammographie et biopsie
Consultation chirurgicale avec annonce
Accompagnement soignant avec une infirmière coordinatrice
Chirurgie
Consultation post opératoire
– annonce des résultats
– visualisation des cicatrices opératoires
Un ensemble d’interventions liées à la reconstruction sur une durée variable de 6 mois à 2 ans avec pour chacune les soins post-opératoires protocolisés :
– reconstruction par prothèse ou par lambeaux. Dans ce cas, en post op, il y a surveillance journalière du redon et de la coloration du lambeaux.
– symétrisation des deux seins,
– un (ou plusieurs) lipofilling(s),
– une reconstruction de la plaque aérolo-mamelonnaire (appelé couramment reconstruction du mamelon).
– à l’issue de ces interventions, une consultation de dermo-pigmentation réparatrice avec une infirmière (appelé couramment « tatouage »). Le traitement du cancer si besoin (rayon et/ou chimio en fonction des besoins) peut avoir lieu avant la chirurgie liée au cancer ou après (mais avant la reconstruction). Pour la réduction mammaire ou la mastopexie , il s’agit du parcours simple : consultation, programmation, devis, intervention, consultation post-opératoire .

c. Les techniques de soins post-opératoires

Les soins ont lieu à l’hôpital, en Hospitalisation À Domicile (HAD) ou à domicile par une infirmière libérale avec comme référent le médecin traitant, en fonction de l’intervention.

Les pansements sont à refaire tous les 2 jours, avec ablation des agrafes à J8 et J10. Douches possibles avant la réfection du pansement par l’ide.

Matériel nécessaire

Set à pansements, Mepilex, compresses stériles,
Sérum physiologique,
Gants non stériles.

Déroulement du soin

Nettoyer au sérum physiologique,
Sécher,
Renouveler le mépilex sur la cicatrice,
Remettre le soutien gorge (ne rien coller sur la peau).

Manipulation des redons

Le redon est un drain, qui consiste à éliminer par voie transcutanée des liquides organiques (sérosités, sang…) d’une plaie suturée. L’objectif étant d’éviter la rétention de lymphe et de favoriser la cicatrisation des plaies chirurgicales internes. Le redon comprend : un drain, une tubulure de liaison et un flacon collecteur avec témoin de vide . Le drain est maintenu à la peau du patient par un fil. Le redon peut être mis en aspiration ou non (selon prescription).

Surveillance du redon en post-opératoire en gynéco

Flacon sans le vide => témoin du vide relevé

Flacon aspiratif => témoin du vide baissé

Verifier la présence du vide
Changer le redon si nécessaire :
– Le flacon est plein
– Témoin de vide relevé
– Indication particulière
Noter sur le redon la date du changement et la quantité
Surveillance de l’orifice du redon

Changement du redon

Clamper la tubulure de liaison en place.
Clamper le flacon en place
Mettre des gants non stériles
Dévisser le lock avec des compresses imbibées de bétadine
Éliminer l’ancien flacon
Vérouiller le flacon de rechange sur le lock
Déclamper la tubulure
Déclamper le flacon
Vérifier le témoin de vide
Noter la date sur le flacon

Ablation du redon

Lorsque le récipient ne récolte plus que très peu de liquide, le médecin prescrit l’ablation du redon. Il s’agit donc d’un acte sur prescription médicale. L’ablation se fait sans aspiration. Un redon au niveau du creux axillaire lors d’un curage ganglionnaire donne de façon normale – de 30cc/24h. L’ablation de ce redon se fera à partir du 3ième jour, dès qu’il « donnera » – de 30cc/jour et restera en place maximum 7 jours.

Lors d’une mastectomie + RMI grand dorsal la patiente sort avec 2 redons :

Le 1er redon sera enlevé vers J6 et le 2ième vers J10 /J15 (selon prescription médicale)
Le redon dorsal peut « donner » jusqu’à 300 cc / 24h les premiers jours. Une consultation avec le chirurgien sera programmée entre les 6ième et 8ième jours post opératoires.

Technique d’ablation

Après avoir prévenu et installé le/la patient(e) (alaise pour protéger le lit!), préparé le matériel et effectué un lavage des mains simples :

Mettre des gants (usage unique) pour retirer le pansement après s’être lavé les mains.
Nettoyer le point de ponction, autour du redon, à l’aide du sérum physiologique.
Enlever le vide en dévissant le redon.
Avec un bistouri, stérile : couper le fil qui maintient le redon à la peau.
Votre main dominante tire le redon, tandis que l’autre main tient une compresse près du point de fixation pour recueillir les sérosités qui pourraient couler.
Demandez au patient de prendre une inspiration et de souffler pendant que vous retirez le train de façon douce.
Jetez le dispositif dans une boite DASRI (Déchets d’Activité de Soins à Risques) fourni par l’infirmière.
Poser une compresse propre en s’assurant qu’il n’y a plus d’écoulement.

Indications : dans le cas de la chirurgie du sein, il arrive souvent qu’il donne moins de 30cc les deux premiers jours puis davantage le 3ème ; c’est pour cela que l’ablation a lieu à partir de J3. Il est préférable de ne jamais ôter plusieurs drains en même temps.

Le retrait s’effectue avec une certaine pression mais si une forte adhésion est ressentie, ne jamais forcer et appeler l’IDE de coordination en cas de problème au 05.58.35.66.15

d. Petites astuces

Surtout ne rien coller sur la peau
Lors des soins classiques après J10, souvent réalisés par la patiente, on laisse à l’air avec alternances possibles des soins suivants, notamment sur les zones T :
- Si écoulement sur suture, on met de l’éosine.
- Si formation d’une croûte, on met de la vaseline.
- Si petites brûlures de la peau, on met de la vaseline ou de l’éosine.
On conseille aux patientes de savonner leur cicatrice sous la douche, de bien la sécher et de remettre les compresses et le soutien gorge. La douche peut être prise avec des produits courants (ex : gel douche). Pas d’antiseptiques nécessaires.
Garder le soutien gorge jour et nuit pendant un mois puis que le jour pendant un mois de plus
L’achat d’un seul soutien gorge suffit car vous pouvez l’enlever pour le laver et en attendant qu’il sèche, vous pouvez mettre un soutien gorge normal.
Bien mobiliser l’épaule dés le retour au domicile, de façon douce et régulière
La pratique d’une activité sportive est préconisée et fortement conseillée très rapidement après l’intervention !! N’hésitez pas à nous demander conseils.

e. Vidéo tuto soins

2. La Radiothérapie : Traitement loco-régional

La radiothérapie est une technique médicale utilisant des radiations à haute énergie, son but étant de détruire les cellules cancéreuses tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants. Les rayons agissent sur l’ADN des cellules cancéreuses afin d’empêcher leur prolifération.

La radiothérapie externe est un des traitements proposés dans le traitement du cancer du sein.

La plupart du temps, elle est proposée après la chirurgie (on parle de radiothérapie adjuvante ou postopératoire) Elle diminue le risque de récidive intra mammaire.

La durée classique est de 5 à 6 semaines (tous les jours sauf le weekend).
Il existe un protocole plus court. Cela dépend de l’âge de la patiente.

3. La Chimiothérapie : Traitement général

La plupart des traitements par chimiothérapie se font par voie intra-veineuse. Administrer les traitements médicamenteux dans des petites veines comme celles du bras peut être difficile et toxique. Elles sont fragiles et les injections répétées deviennent vite compliquées.

Avant de commencer le traitement, la pose d’une chambre implantable, appelée port-à-cath® ou PAC est recommandée. Les médicaments sont directement injectés dans ce dispositif placé sous la peau. Celui-ci reste en place pendant toute la durée du traitement. Le PAC se pose au bloc opératoire sous anesthésie locale.

Les médicaments de chimiothérapie (appelés également anticancéreux ou cytostatiques) détruisent de façon spécifique toutes les cellules qui se multiplient vite. Comme les cellules cancéreuses se multiplient intensément, elles y sont très sensibles. Ces médicaments sont véhiculés par le sang et peuvent donc atteindre les cellules cancéreuses dans tout le corps.

En pratique :

La chimiothérapie est appliquée par cycles ou « cures » : chaque période de traitement est suivie d’une période de repos permettant au corps de se rétablir. Un cycle dure généralement 3 à 4 semaines. Le nombre de cycles de chimiothérapie dépend du protocole choisi, du type de cancer, des médicaments utilisés et de l’intensité des effets secondaires.